Hành chính:
Tên BN: NGUYỄN THÀNH V. L.
Tuổi: 29 Giới: Nam
Ngày giờ NV: 23h40’, 22/11/2014
Lý do NV: đau hông lưng (T)
Bệnh sử:
– Cách NV 2 ngày BN đột ngột đau hông lưng (T) khi đang ngủ, đau quặn, dữ dội, không lan, không tư thế giảm đau, không tự điều trị, buồn nôn, không nôn, không sốt, tiểu gắt → NV BV. Thị xã Tân Châu theo dõi 1 ngày, Δ Cơn đau quặn thận (T) , điều trị thuốc tiêm và thuốc uống, BN hết đau, cho về.
– Cách NV 1 ngày BN đột ngột đau hông lưng (T) khi đang ngủ, tính chất tương tự → NV BV. Thị xã Tân Châu → chuyển BV 115
Tiền căn:
– Sỏi thận (T) # 3 năm, không điều trị
– Chưa từng phẫu thuật
– Không uống rượu, hút thuốc
– Gia đình: khỏe
Khám: 7h30, 24/11/2014
Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
- Tổng trạng:
– BN tỉnh, tiếp xúc tốt
– Cao 1m68, nặng 63 kg → BMI= 22.5 (bình thường)
- Đầu mặt cổ
– Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không vàng da, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm
– Tuyến giáp không to
- Ngực
– Nhìn: ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
-Sờ: rung thanh đều 2 phế trường, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T)
– Gõ: gõ trong 2 phế trường
– Nghe: T1, T2 đều, rõ tần số 84 lần/phút, âm phế bào êm dịu ở 2 phế trường, không rale
- Bụng
– Nhìn: bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không chướng, không THBH, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò
– Sờ: bụng mềm, gan, lách không sờ chạm, ấn đau hông lưng (T), phản ứng dội (-)
– Gõ: gõ trong
– Nghe: nhu động ruột 4 lần/phút
- Thận – tiết niệu – sinh dục
– Không cầu bàng quang
– Rung thận (T) (+), rung thận (P) (-), Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
– Bẹn, sinh dục: chưa ghi nhận bất thường
- Tứ chi, mạch máu: mạch ngoại biên đều, rõ, đập theo nhịp tim
Tóm tắt bệnh án: BN nam 29 tuổi, nhập viện vì đau hông lưng (T)
+ đau hông lưng (T)
+ buồn nôn
+ rung thận (T) (+)
Đặt vấn đề: Cơn đau quặn thận
Chẩn đoán sơ bộ: Cơn đau quặn thận (T)
Chẩn đoán phân biệt:
Thận (T) ứ nước do sỏi
Viêm tụy cấp
Biện luận:
– BN có triệu chứng điển hình của cơn đau quặn thận: đột ngột đau quặn dữ dội vùng hông lưng nhiều lần, có tiền căn sỏi thận trước đây, tiểu gắt, nghĩ nhiều đến cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản gây bế tắc cấp tính đường tiểu. Do có tương quan đám rối thần kinh giữa thận (T) và dạ dày, tụy nên có thể xuất hiện triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn.
– BN rung thận (+) có thể do thận ứ nước, ứ mủ hoặc chấn thương. Ở đây BN không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng, không tiền căn chấn thương, nên không nghĩ thận ứ mủ và chấn thương. BN có tiền căn sỏi thận, khả năng thận ứ nước do sỏi nhiều hơn.
– Ngoài ra BN đau hông lưng (T) và buồn nôn có khả năng viêm tụy cấp, nhưng ít nghĩ đến do cơn đau không đến sau bữa ăn, BN không nôn, không sốt.
Đề nghị CLS:
– CT máu, Sinh hóa máu, Siêu âm bụng, tổng phân tích nước tiểu
– CT-scan bụng
Kết quả CLS đã có:
– CT máu:
WBC 4.7 K/uL, neu 39.6% (thấp), lym 44.3% (cao), mono 10.6% (thấp)
RBC 4.7 M/uL, Hgb 13.8 g/dL, Hct 39.2% (tất cả bình thường)
– Sinh hóa máu: Amylase máu 40 u/L (bình thường)
– Tổng phân tích nước tiểu:
Glucose nước tiểu: norm Bilirubin: neg Ketone: neg
SG: 1.015 (bình thường) ph: 7 (bình thường) Blood: 100/uL
Protein: neg Urobilinogen: norm
Nitrite: neg Leukocytes: neg
– Siêu âm bụng tổng quát:
+ Hai thận phản âm tủy vỏ rõ
Thận phải: không sỏi, không ứ nước
Thận trái: có sỏi bể thận d # 4mm, ứ nước độ I
+ Bàng quang thành đều, không sỏi
+ Tiền liệt tuyến không to
Kết luận: Thận trái: sỏi + ứ nước độ I
– CT-scan bụng có cản quang
+ Tụy có đậm độ đồng nhất, ống tụy không dãn
+ Sỏi cản quang niệu quản trái d # 05mm, ngang khoảng mức L3, làm dãn niệu quản đoạn trên sỏi và đài bể thận trái
+ Sỏi cản quang thận trái d # 03mm
Biện luận chẩn đoán:
– Amylase máu bình thường, siêu âm và CT không ghi nhận tổn thương tụy, loại chẩn đoán viêm tụy cấp
– Siêu âm thận (T) có sỏi bể thận d # 4mm, ứ nước độ I, CT thấy sỏi cản quang niệu quản (T) d # 05mm làm dãn niệu quản đoạn trên sỏi và đài bể thận trái, sỏi cản quang thận trái d # 03mm
→ xác định sỏi gây ứ nước thận (T), cơn đau quặn thận do sỏi di chuyển trong niệu quản gây bế tắc cấp tính
Chẩn đoán xác định: Thận (T) ứ nước do sỏi
Hướng điều trị: Tán sỏi ngoài cơ thể