Đây là bệnh án của bạn Huệ Khanh hôm trước Thầy đã sữa! BỆNH ÁN DINH DƯỠNG A. Phần hành chánh: – Họ và tên: LÊ PHƯỚC THỊNH 7 tháng Nam – Địa chỉ: Thới Long, Ô Môn, Cần Thơ – Họ tên cha: Đặng Ga Băng – TĐHV: 5/12, Nghề nghiệp: làm vuông – Họ tên mẹ: Lê Thị Tuyết Hồng – TĐHV: 9/12, Nghề nghiệp: công nhân – Ngày vào viện: 15h00 ngày 19//11/2011 B. Phần chuyên môn: 1. Lý do vào viện: ho + khò khè 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 1 tuần, bé ho, khò khè, không sốt, hay ọc sữa lẫn đàm trắng trong, bú kém, quấy khóc nhiều về đêm. Có đi thăm khám tại phòng mạch tư nhưng không giảm. Bé được gia đình đưa đến bv Cà Mau điều trị trong 3 ngảy vẫn không giảm nên được chuyển lên bv Nhi Đồng Tp Cần Thơ. 3. Tình trạng nhập viện: – Mạch: 120 lần/ phút, t= 37oC, nhịp thở: 62 lần/ phút, cân nặng: 6.5 kg, cao: 60 cm – Da xanh, niêm nhạt, lòng bàn tay hồng ở ngoại biên, trắng ở trung tâm – Tóc thưa – Phù mặt và toàn thân, phù mềm trắng, ấn lõm, không đau 4. Diễn tiến bệnh phòng: Toàn trạng Mạch + môi Phù ho ọc sữa Phổi Các cơ quan khác Ngày 1 Bệnh tỉnh, còn quấy khóc nhiều Mạch rõ, môi hồng Phù mặt và toàn thân, mềm, trắng, ấn lõm không đau Ho Nhiều (+++) Còn ọc sữa (++) Rale ẩm(++) Bụng mềm, tim đều Ngày 2 Bệnh tỉnh, còn quấy khóc nhiều Mạch rõ, môi hồng Còn phù Giảm ho (++) Giảm ọc sữa(+) Rale ẩm (++) Bụng mềm, tim đều Ngày 3 Bệnh tỉnh, bé ngủ ngon Mạch rõ, môi hồng Còn phù Ho ít (+) Giảm ọc sữa (+) Giảm rale ẩm (+) Bụng mềm, tim đều
5. Tình trạng hiện tại: ngày 21/11/2011 Bệnh tỉnh, còn phù mặt và toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, môi hồng, mạch rõ, uống sữa được, phổi ít rale ẩm, ít ho và ọc sữa. 6. Tiền căn, tiền sử: a. Bản thân: *. Sản khoa: – PARA: 2002, sinh thường, đủ tháng, cân nag85 lúc sinh: 3000gram. Trẻ khóc ngay sau khi sinh và được bú mẹ sau 24h. *. Dinh dưỡng: + Tiền sử bú mẹ: – Bé được bú mẹ sau khi sinh 24h – Bú mẹ xen kẽ bú bình ngay sau khi mới sinh – Bú theo nhu cầu của trẻ, cả ngày lẫn đêm – Mẹ có theo dõi cân nặng của trẻ trong 3 tháng đầu nhưng các tháng sau không còn theo dõi nữa – Sau khi bú, mẹ có vắt bỏ sữ thừa – Trước khi cho bú, mẹ có vệ sinh đầu vú – Bà mạ ăn uống đủ chất dinh dưỡng, không kiêng cử – Sau sinh bà mẹ không có uống vitamin A – Mẹ có phơi nang cho bé vào lúc sáng sớm KẾT LUẬN: – Bé không được bú mẹ 30 phút đầu sau sinh – Bé không được bú mẹ hoàn toàn – Chất lượng sữa chưa đạt, thiếu vitamin A – Số lượng sữa đủ + Tiền sử ăn dặm: – Bé ăn dặm lúc 2 tháng rưỡi, ăn bột nhưng tiêu phân lỏng nhiều nên ngưng ăn trong 10 ngày. Sau đó mẹ cho bé bú bình và ăn cháo nấu với thịt bằm và cá – Mẹ nấu cháo thịt/ cá không thêm rau xanh, dầu ăn – Mẹ không cho bé ăn thêm trái cây – Mẹ cho bé ăn ngày 3 lần cháo, 1//2 chén/ lần – Mẹ không thường xuyên thay đổi thức ăn cho bé, không bổ sung các thành phần dinh dưỡng KẾT LUẬN: – Bé bắt đầu ăn dặm sớm hơn so với tuổi – Thức ăn chưa phù hợp – Số lượng ăn thiếu – Chất lượng thiếu * Chủng ngừa: bé có chủng ngửa đầy đủ theo lịch * Phát triền thể chất, tâm thần, vận động: trẻ 7 tháng: chưa biết lật, phân biệt được mẹ, người thân và người lạ, trẻ nặng 6.5kg, cao 60 cm * Bệnh tật: thỉnh thoảng bé sốt, ho và sổ mũi, có đi bác sĩ tư khám và uống thuốc thì hết b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý c. Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý 7. Khám lâm sàng: 7h30 ngày 21/11/2011 a. Khám toàn trạng: – Mạch: 125 lần/ phút, nhịp thở: 60 lần/ phút, t=37.7oC, cân nặng: 6.3kg, chiều cao: 60 cm, vòng đầu: 37cm, vòng cánh tay: 11 cm – Lòng bàn tay trắng trung tâm, hồng ngoại biên – Phù mặt và toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm không đau – CN/t > 80% – CC/t >90% – CN/CC> 80% – Bé 7 tháng chưa biết lật, chưa mọc răng – Mắt có vệt Bitot b. Khám tim mạch: – Mỏm tim nằm ở liên sườn IV ngoài đường trung đòn T – T1, T2 đều, rõ, không âm thổi, 125 lần/ phút c. Khám hô hấp: – Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không rút lõm lồng ngực – Ran ẩm 2 phổi d. Khám bụng: – Bụng mềm, di động theo nhịp thở – Rốn không lồi e. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý 8. Tóm tắt bệnh án: Bé nam 7 tháng tuồi, nhập viện vì lý do ho và khò khè. Qua thăm khám và hỏi bệnh, ghi nhận các triệu chứng sau: – Suy dinh dưỡng thể phù: phù mặt và toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm không đau ( đưa các chỉ số CN/T, CC/T, CN/CC) – Thiếu Canxi: 7 tháng tuổi chưa mọc răng, thường quấy khóc nhiều về đêm – Thiếu vitamin A: vệt Bitot ở mắt – Ran ẩm ở phổi, ho, khò khè, sốt nhẹ: 37.7oC, bú kém, nhịp thở 62 lần/ phút, không có rút lõm lồng ngực. 9. chẩn đoán: a. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản – phế viêm / SDD thể phù b. Chẩn đoán phân biệt: viêm tiểu phế quản cấp / SDD thể phù c. Biện luận: – Em nghĩ trẻ bị SDD thể phù vì: trẻ bị phù mặt, toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm không đau. Ngoài ra bé còn bị thiếu Canxi: 7 tháng chưa mọc răng, chưa biết lật, khóc nhiều về đêm và thiếu vitamin A: có vệt Bitot ở mắt. – Em nghĩ trẻ bị viêm phế quản – phế viêm vì: + bệnh này có tỉ lệ mắc bệnh cao >80% các trường hợp viêm phổi + trẻ 7 tháng tuổi + Trẻ bị ho, khò khè, sốt nhẹ và có rale ẩm ở phổi – Em cũng nghĩ đến trường hợp trẻ bị viêm tiểu phế quản cấp vì trẻ có ho, khò khè, thở nhanh (62 lần/ phút), phổi có ran ẩm, có sốt nhẹ (37.7oC). Tuy nhiên trẻ không có triệu chứng rút lõm lồng ngực. – Để củng cố chẩn đoán, em đề nghị một số xét nghiệm CLS 10. CLS a. CLS đề nghị: CTM (HC, BC, TC, Hb, Hct), XQ tim phổi thẳng, ion đồ, đạm máu. b. CLS đã có: HC: 2.77x 1012/l Hct: 0.232 l/l TC: 222×109/l BC: 19.6x 109/l MCV: 83.8 fL MCH: 30.7 pg MCHC: 367g/l Na: 128.1 mmol/l K: 3.67 mmol/l Ca: 1.6 mmol/l XQ: bóng tim không to, thâm nhiểm phổi rài rác theo dõi viêm phổi 11. Chần đoán xác định: viêm phế quản – phế viêm / SDD thể phù 12. Điều trị: ( thầy Khoa nói từ phần này trở về sau chúng ta chỉ cần ghi tiêu đề thôi cũng được rồi…nhưng cô Cúc nói là phải học luôn điều trị tùy cơ ứng biến hén ^^) a. Nguyên tắc: – Điều trị viêm phổi – Ăn dặm đúng cách, lưu ý TA giàu dinh dưỡng, vitamin A, bổ sung chất béo để hấp thu tốt vitamin A – Theo dõi, chăm sóc b. Điều trị cụ thể ( ghi thuốc trong bệnh án ah) 13. Tiên lượng : Trung bình vì bé đang bị SDD thể phù và viêm phổi chậm hồi phục. Nếu được mẹ chăm sóc tốt với chế độ dinh dưỡng thích hợp cải thiện về dinh dưỡng và dần hồi phục. 14. Dự phòng: – Giáo dục bà mẹ kiến thức nuôi con và dinh dưỡng – Cho trẻ ăn theo ô vuông thức ăn – Thay đổi thường xuyên thức ăn cho trẻ
Hoàng Khánh
