I.HÀNH CHÁNH
BN: Trần Ngọc Đ Năm sinh: 1926 Giới: Nam
Địa chỉ: Nha Trang Nghề nghiệp: Già
Ngày nhập viện: 11giờ 27/11/2013
Khoa: Ngoại niệu Phòng: 407
Lí do nhập viện: Tiểu máu
II.BỆNH SỬ
Cách nhập viện 1ngày, BN tiểu máu toàn dòng 2 lần, lần đầu tiểu máu đỏ bầm, vón cục #50ml, lần 2 máu đỏ tươi, không vón cục #50ml, tiểu gắt buốt, tiểu khó, không hết nước tiểu, tiểu lắt nhắt. BN không đau bụng, không sốt, không buồn nôn, không nôn, ăn uống bình thường, không sụt cân àNV 115
Tình trạng BN lúc NV:
Sinh hiệu: M: 80l/p HA: 140/70mmHg NT: 18l/p NĐ: 37 0C
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình
Chi ấm, mạch rõ
Da niêm hồng, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm. Môi không khô, lưỡi không dơ
Còn tiểu ra máu, lượng ít, không sốt
Bụng mềm, ấn không đau
Tình trạng BN từ lúc NV đến khi khám: BN còn tiểu ra máu đỏ nhạt, lượng ít, còn gắt buốt, khó tiểu, tiểu lắt nhắt, không sốt, không nôn ói,
III. TIỀN CĂN
Bản thân:
Chưa tiểu máu tương tự
20năm nay BN tiểu nhiều lần, sáng #3lần, tối #5lần, không gắt buốt, có khó tiểu, phải rặn khi tiểu, tiểu gần xong thì nước tiểu ngắt quãng, tiểu không hết.
2006: Phì đại tuyến tiền liệt, không điều trị. Nang thận 2 bên (có điều trị)
2012: Tai biến mạch máu não, có phẫu thuật. CHA có điều trị
Thói quen: Rượu bia ít, không hút thuốc
Không tiền căn dị ứng thuốc
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
IV.KHÁM (9giờ ngày 2/12/2013)
Sinh hiệu: M: 80l/p NT: 20l/p HA: 120/70mmHg NĐ: 37 0C
Khám toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình
Da niêm hồng
Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm
Tuyến giáp không to
Môi không khô, lưỡi không dơ
Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, không sẹo mỗ cũ, di động theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không ổ đập bất thường.
Rung thanh bình thường, khoang liên sườn không giãn rộng
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lí
Tim đều, nhịp tim 80l/p. Mỏm tim ở liên sườn 4 đường trung đòn trái. T1, T2 đều, rõ, không rung miu,âm thổi bệnh lí
Khám bụng:
Bụng cân đối, không bè, không chướng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không sẹo mỗ cũ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi
Bụng mềm, ấn không đau
Gan không to, chiều cao gan khoảng 9cm (đường trung đòn phải), lách không to
Bụng trong, còn vùng đục trước gan, không gõ đục vùng thấp,
Âm ruột: 7 lần/phút, âm sắc trung bình, không âm thổi hẹp ĐM thận, ĐM chủ bụng
Không điểm đau niệu quản, dấu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), không cầu bàng quang
Thăm khác hậu môn trực tràng:
Cơ vòng hậu môn siết tốt.
Lòng trực tràng trơn láng, bóng trục tràng rỗng, không có u cục. Không điểm đau.
Tuyết tiền liệt: to, sờ không thấy bờ trên, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, mất rãnh giữa. Ấn đau tức nhẹ.
Khi rút găng không thấy máu, nhầy.
Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
V.TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam, 87tuổi, NV vì tiểu máu. Qua hỏi bệnh sử, thăm khám thấy:
TCCN: Tiểu máu toàn dòng, đỏ bầm, vón cục, lượng vừa, tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, khó tiểu, không sốt
TCTT: Bụng mềm, không điểm đau khu trú, tuyến tiền liệt to, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, mất rãnh giữa
VI.ĐẶT VẤN ĐỀ
BN nam, 87 tuổi, có các vấn đề sau
-Tiểu máu
-Tiểu gắt buốt, tiểu khó, tiểu lắt nhắt
-Tuyến tiền liệt to
VII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Phì đại tuyến tiền liệt
VIII.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1-Viêm tuyến tiền liệt
2-Ung thư tuyến tiền liệt
3-Sỏi bàng quang
4-Bướu bàng quang
IX.BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
-BN nam, 87 tuổi với các triệu chứng tiểu máu, tiểu khó, gắt buốt, tiểu lắt nhắt, khám thấy tuyến tiền liệt to nên ta nghĩ nhiều đến phì đại tuyến tiền liệt. BN không có biểu hiện viêm như sốt, đau âm ỉ vùng bụng dưới, khám TTL chỉ đau tức nhẹ nên ta có thể loại trừ viêm TTL. Tổng trạng BN tốt, không sụt cân nhưng ta cũng không loại trừ khả năng K TTL
-Ta nghĩ đến sỏi bàng quang, bướu bàng quang do BN tiểu máu toàn dòng, có tiểu khó, gắt buốt nhưng không có các triệu chứng đau bụng dưới, không có bệnh cảnh nhiễm trùng tiểu, từng có tiền căn phì đại TTL nhưng không điều trị gì nên khả năng sỏi, bướu bàng quang rất thấp. Để chắc chắn cần làm một số xét nghiệm
X.ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG
CTM, sinh hóa máu, CT nước tiểu, PSA, siêu âm bụng tổng quát, XQ bụng đứng không sửa soạn, CT Scan, soi bàng quang,
XI.KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
XII.BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
-Bạch cầu không tăng, công thức nước tiểu bình thường nên loại trừ viêm TTL
-Siêu âm thấy TTL phì đại càng củng cố chẩn đoán phì đại TTL, PSA tăng khá cao nên có thể là K TTL, để chắc chắn là lành tính hay ác tính nên làm thêm GPB
-Siêu âm, CT Scan không thấy bướu hay sỏi nên loại trừ sỏi, bướu bàng quang
XII.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Phì đại TTL