Quy định tiêu chuẩn phân loại sức khỏe cán bộ và Mẫu phiếu khám sức khỏe cán bộ
QUY ĐỊNH VỀ TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI SỨC KHỎE CÁN BỘ
MỤC ĐÍCH
Quy định về phân loại tiêu chuẩn sức khỏe cán bộ giúp đánh giá tình trạng sức khỏe, bệnh tật, nhằm nâng cao sức khỏe, theo dõi, dự phòng, phát hiện sớm bệnh tật (nếu có) để điều trị kịp thời, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho cán bộ tốt nhất, để hoàn thành nhiệm vụ của Đảng, Nhà nước phân công và tiếp tục cống hiến cho đất nước.
QUY ĐỊNH CHUNG
Loại A: Khỏe mạnh, không có bệnh, hoặc có mắc một số bệnh thông thường nhưng không ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt và sức khỏe cá nhân, tuổi đời không quá 60.
Loại B1: Đủ sức khỏe công tác, mắc một hay một số bệnh mãn tính cần phải theo dõi, điều trị nhưng không hoặc ít ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt và sức khỏe cá nhân, tuổi đời không quá 70.
Loại B2: Đủ sức khỏe công tác, mắc một số bệnh mạn tính cần phải theo dõi, điều trị thường xuyên nhưng đang trong thời kỳ ổn định, ít ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt, sức khỏe cá nhân, tuổi đời không quá 80.
Loại C: Không đủ sức khỏe công tác tại thời điểm khám sức khỏe, mắc một số bệnh mạn tính nặng, bệnh đã có các biến chứng, phải nghỉ việc để điều trị bệnh từ 01 đến 03 tháng.
Loại D: Không đủ sức khỏe để tiếp tục công tác, bệnh nặng ở giai đoạn cuối, biến chứng nặng, khó hồi phục, sức khỏe sút kém, phải nghỉ hẳn để chữa bệnh và phục hồi chức năng.
HƯỚNG DẪN PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
Phân loại sức khỏe: 5 loại như phần II.
Theo phụ lục Hướng dẫn về tiêu chuẩn phân loại sức khỏe cán bộ (Phụ lục đính kèm).
Nếu là lần đầu tiên đưa vào diện quản lý sức khỏe (QLSK) phải được kiểm tra sức khỏe để đánh giá tình trạng sức khỏe và phát hiện các bệnh nếu có xếp loại sức khỏe và lập hồ sơ theo dõi sức khỏe theo mẫu để theo dõi, QLSK lâu dài.
Mỗi năm cán bộ được kiểm tra sức khỏe (02 lần/năm đối với cán bộ cấp cao, hoặc ít nhất 01 lần/năm tùy điều kiện cụ thể của từng địa phương), đánh giá và xếp loại đúng với thực trạng sức khỏe và tình hình bệnh tật nếu có và kiểm tra sức khỏe để hoàn thiện hồ sơ nhân sự quy hoạch, bổ nhiệm, bổ nhiệm lại cán bộ và nhân sự cho các kỳ của Đại hội đại biểu các cấp của Đảng.
Phân loại, đánh giá và đề xuất xếp loại sức khỏe được thông qua Hội đồng chuyên môn thuộc Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương đối với cán bộ thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý; thông qua Hội đồng chuyên môn thuộc Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố, Bộ Quốc phòng, Bộ Công an đối với cán bộ thuộc diện quản lý.
Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương dựa vào đề xuất của Hội đồng chuyên môn để kết luận phân loại sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe trước khi bổ nhiệm, bổ nhiệm lại, giới thiệu ứng cử, quy hoạch cán bộ thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý theo quy định hiện hành.
Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố, Bộ Quốc phòng, Bộ Công an dựa vào đề xuất của Hội đồng chuyên môn để kết luận phân loại sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe trước khi bổ nhiệm, bổ nhiệm lại, giới thiệu ứng cử, quy hoạch cán bộ thuộc diện quản lý theo quy định hiện hành.
PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN VỀ TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI SỨC KHỎE CÁN BỘ
BỆNH TẬT
Phân loại
A
B1
B2
C
D
I.
TIM MẠCH
1
Huyết áp động mạch: (người trên 18 tuổi)
(Huyết áp động mạch chưa điều trị)
Tối đa Tối thiểu
Dưới 140 mmHg và Dưới 90 mmHg
x
Hoặc có tiền sử THA đang điều trị, chưa có biến chứng
x
Hoặc có tiền sử THA đang điều trị, đã có biến chứng nhưng có hồi phục
x
Hoặc có tiền sử THA đang điều trị, đã có biến chứng nhưng không hồi phục
x
2
Bệnh lý động mạch chi dưới mạn tính (PAD)
Không bị
x
Có bị nhưng chưa gây hoại tử đầu chi
x
Có bị kèm hoại tử đầu chi phải can thiệp/ ngoại khoa
x
3
Bệnh lý tĩnh mạch chi dưới
Không bị
x
Mức độ suy tĩnh mạch nhẹ – vừa, giãn nhẹ – vừa, không ảnh hưởng chức năng
x
Suy tĩnh mạch nặng, giãn thành búi, có triệu chứng, ảnh hưởng chức năng
x
Đã can thiệp/phẫu thuật, kết quả tốt
x
4
Rối loạn nhịp tim
Không có rối loạn nhịp tim
x
Có rối loạn nhịp tim
Rối loạn nhịp nhanh trên thất không gây triệu chứng, không cần điều trị đặc hiệu
x
Rối loạn nhịp nhanh trên thất gây triệu chứng phải can thiệp
x
Rung nhĩ dai dẳng
x
Rối loạn nhịp tầng thất không nguy hiểm (ngoại tâm thu thất cơ năng)
x
Rối loạn nhịp tầng thất nguy hiểm cần can thiệp (ngoại tâm thu thất nguy cơ cao; nhịp nhanh thất…)
x
Rối loạn nhịp chậm không triệu chứng (suy nút xoanh nhẹ, bloc nhĩ thất độ 1, 2)
x
Rối loạn nhịp chậm có triệu chứng cần can thiệp (suy nút xoanh nặng, bloc nhĩ thất độ cao 2, 3)
x
5
Suy tim
Không suy tim
x
Có suy tim
Nhẹ (giai đoạn A, B1)
x
Vừa (B2)
x
Nặng còn bù (C)
x
Mất bù (D)
x
6
Bệnh động mạch vành (ĐMV)
Không bị
x
Bệnh ĐMV
Đang bị hoặc tính trong 6 tháng sau điều trị Nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp
x
Bệnh ĐMV mạn tính, hoặc sau Nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp được điều trị ổn định, hoạt động thể lực bình thường, chức năng tim bình thường
x
Bệnh ĐMV mạn tính, hoặc sau Nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp được điều trị, có hạn chế nhẹ hoạt động thể lực, chức năng tim giảm nhẹ – vừa
x
Bệnh ĐMV mạn tính, hoặc sau Nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp được điều trị, có hạn chế đáng kể hoạt động thể lực, chức năng tim giảm nặng
x
Bệnh ĐMV mạn tính, hoặc sau Nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp được điều trị nhưng không hồi phục, chức năng tim giảm nặng, mất bù
x
7
Bệnh van tim
Không bị
x
Bị bệnh van tim
Bệnh van tim cơ năng (hở van nhẹ) không có triệu chứng
x
Bệnh van tim thực tổn chưa có triệu chứng, hoặc sau phẫu thuật, hoạt động thể lực bình thường, chức năng tim bình thường
x
Bệnh van tim thực tổn có triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng nhẹ hoạt động thể lực, chức năng tim giảm nhẹ
x
Bệnh van tim thực tổn có triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng vừa – nhiều hoạt động thể lực, chức năng tim giảm nhiều
x
Bệnh van tim thực tổn có triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng trầm trọng hoạt động thể lực, chức năng tim giảm nặng, mất bù
x
8
Bệnh tim mạch khác
Không bị
x
Bị bệnh
Bệnh tim – mạch khác không có triệu chứng, không ảnh hưởng chức năng
x
Bệnh tim mạch khác có triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng đáng kể hoạt động thể lực/sinh hoạt
x
Bệnh tim mạch khác có triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng nặng hoạt động thể lực/sinh hoạt
x
Bệnh tim mạch khác có triệu chứng, hoặc đã được can thiệp phẫu thuật, ảnh hưởng trầm trọng hoạt động thể lực/sinh hoạt, giai đoạn mất bù
x
Ung thư ảnh hưởng đến chức năng không hồi phục
x
Ưng thư tiến triển: tại chỗ, di căn hạch, di căn xa, không còn khả năng điều trị
x
II.
HÔ HẤP
1
Màng phổi
Bình thường
x
Tràn dịch đã ổn định:
Không có dày dính hoặc dày dính ít
x
Dày dính toàn bộ một bên phổi
x
Tràn khí màng phổi
Đã điều trị khỏi
x
Tái phát nhiều lần
x
2
Phế quản
Bình thường
x
Viêm phế quản mãn tính chưa có tắc nghẽn
x
Dãn phế quản, viêm phế quản mãn tính tắc nghẽn
x
Hen phế quản: – Nhẹ và vừa
x
3
Phổi
Bình thường
x
Khí phế thũng, xẹp phổi, cắt thùy phổi
x
Các bệnh bụi phổi
x
Lao phổi
Đã điều trị và ổn định trên 3 năm
x
Lao phổi xơ mới
x
III.
TIÊU HÓA
1
Thực quản
Bình thường
x
Viêm thực quản mãn tính, dãn, loét
x
Dãn tĩnh mạch thực quản
x
2
Dạ dày – tá tràng
Bình thường
x
Viêm dạ dày – tá tràng mãn tính
x
Loét dạ dày:
Chưa có biến chứng
x
Có biến chứng: chảy máu, hẹp môn vị
x
3
Đại tràng
Bình thường
x
Rối loạn chức năng đại tràng mãn tính:
x
Các bệnh lành tính của đại tràng phải can thiệp bằng phẫu thuật
x
4
Hậu môn trực tràng
Bình thường
x
Trĩ:
Không có
x
Trĩ ngoại:
x
Trĩ nội hoặc trĩ kết hợp, có búi nhỏ (dưới 0,5 cm) có biến chứng)
x
5
Gan
Bình thường
x
Viêm gan đã chữa khỏi trên 12 tháng, sức khỏe bình thường
x
Xơ gan:
Còn bù
x
Mất bù
x
6
Mật, Tụy
Bình thường
x
Viêm túi mật mãn tính
x
Sỏi túi mật đã cắt bỏ túi mật
x
Sỏi ống mật chủ:
Chưa phẫu thuật
x
Phẫu thuật đã ổn định
x
Viêm tụy mãn tính
x
Viêm tụy cấp đã điều trị khỏi
x
Viêm tụy chảy máu đã điều trị ngoại khoa
x
7
Lách
Bình thường
x
Lách to mãn tính xơ cứng
x
IV.
THẬN – TIẾT NIỆU
1
Thận
Bình thường
x
Cắt 1 thận
x
Bệnh thận mãn tính: Viêm cầu thận do các loại nguyên nhân; hư thận, các loại u….
Chưa suy thận
x
Đã suy thận
x
x
2
Sỏi thận
Đã mổ kết quả tốt
x
Chưa mổ
x
3
Tiết niệu
Sỏi niệu quản
x
Sỏi bàng quang:
Đã mổ kết quả tốt
x
Đã mổ lại nhiều lần
x
Nhẹ (Mỗi năm xuất hiện 1-2 lần)
x
Vừa và nặng, điều trị đã ổn định
x
V.
SINH DỤC NAM
U xơ Tiền liệt tuyến – Chưa biến chứng
x
U xơ Tiền liệt tuyến:
Có biến chứng phẫu thuật kết quả tốt
x
Có biến chứng chưa phẫu thuật
x
Tinh hoàn: Tràn dịch màng tinh hoàn, viêm tinh hoàn
Đã điều trị tốt
x
Chưa điều trị
x
Cắt cụt dương vật
x
VI.
SẢN – PHỤ KHOA
Bình thường: kinh nguyệt đều
x
Rối loạn kinh nguyệt: Rong kinh, băng kinh, đa kinh
x
U nang buồng trứng, u xơ tử cung: Chưa biến chứng
x
Có biến chứng: – Chưa điều trị
x
Điều trị kết quả tốt
x
Viêm phần phụ có biến chứng:
Đã mổ KQ tốt
x
Chưa mổ
x
Mổ lần 1: Không có biến chứng
x
Lần 2: Không có biến chứng
x
Rò Bàng quang – Âm đạo
Chưa mổ
x
Đã mổ kết quả tốt
x
VII.
XƯƠNG KHỚP
1
Khớp xương
Bình thường
x
Cứng dính các khớp
x
2
Xương
Gù vẹo, quá ưỡn
x
Cứng dính cột sống do các nguyên nhân ảnh hưởng tới vận động
x
Lao xương:
Đã điều trị khỏi ổn định
x
Chưa ổn định
x
VIII
NỘI TIẾT
x
1
Bệnh tuyến giáp
Không có
x
Cường giáp
x
Đã điều trị ổn định
x
Chưa ổn định – chưa có biến chứng tim
x
Có biến chứng tim
x
2
Suy giáp
Đã điều trị ổn định
x
Chưa ổn định – chưa có biến chứng tim
x
3
Đái tháo đường
Không có
x
Có đái tháo đường
Chưa có biến chứng
x
Có biến chứng mắt, thận, tắc mạch máu lớn
x
IX.
DA LIỄU
Không có
x
1
Bệnh vảy nến
Chưa có lan toàn thân, biến chứng
x
Có biến chứng đi lại khó khăn
x
2
Các bệnh tự miễn
Điều trị sớm, chưa có biến chứng
x
Có biến chứng nội tạng
x
3
Mày đay mạn tính
Ngứa ít không ảnh hưởng công việc
x
Ngứa thường xuyên ảnh hưởng công việc
x
4
Bạch biến
Ít ảnh hưởng đến thẩm mỹ
x
Thương tổn lan nhiều nơi, ảnh hưởng thẩm mỹ
x
5
Rụng tóc
Rụng từng mảng ảnh hưởng đến thẩm mỹ
x
Rụng toàn bộ, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, tinh thần
x
6
Viêm da cơ địa
Ngứa ít, không ảnh hưởng đến công việc
x
Ngứa nhiều, không ảnh hưởng đến công việc
x
7
Bệnh do rối loạn chuyển hóa Porphyrin da muộn, thoái hóa bột
Chưa có biến chứng
x
Có biến chứng
x
X.
HUYẾT HỌC
1
Mắc các bệnh máu và cơ quan tạo máu mạn tính cần phải theo dõi điều trị (giai đoạn ổn định) nhưng không hoặc ít ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt và sức khỏe cá nhân), bao gồm:
Giảm Tiểu cầu miễn dịch tiên phát
x
Tan máu tự miễn
x
Thiếu máu, thiếu sắt
x
Đa hồng cầu nguyên phát
x
Tăng Tiểu cầu tiên phát
x
Lơ xê mi dòng bạch cầu hạt
x
Lơ xê mi kinh dòng Lympho
x
Rối loạn chức năng Tiểu cầu
x
2
Mắc các bệnh máu và cơ quan tạo máu mạn tính cần phải theo dõi điều trị thường xuyên nhưng trong thời kỳ ổn định, ít ảnh hưởng đến lao động sinh hoạt và sức khỏe cá nhân, bao gồm:
Giảm Tiểu cầu miễn dịch tiên phát
x
Tan máu tự miễn
x
Thiếu máu, thiếu sát
x
Đa Hồng cầu nguyên phát
x
Tăng Tiểu cầu tiên phát
x
Lơ xê mi dòng Bạch cầu hạt; Lơ xê mi dòng Bạch cầu hạt-mono
x
Lơ xê mi kinh dòng Lympho
x
Xơ Tủy vô căn
x
U lympho ác tính
x
Đa u tủy xương, Bệnh Waldemstrom
x
Hội chứng rối loạn sinh tủy, Suy tủy xương, Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm
x
Hemophilia
x
3
Mắc các bệnh máu và cơ quan tạo máu đã có biến chứng nặng, đang tiến triển hay ổn định nhưng đã để lại di chứng, ảnh hưởng đến sức khỏe, phải nghỉ dài ngày để điều trị bệnh, bao gồm:
Lơ xê mi cấp dòng tủy; Lơ xê mi cấp dòng Lympho
x
Lơ xê mi kinh dòng Bạch cầu hạt; Lơ xê mi kinh dòng Bạch cầu hạt-mono
x
Lơ xê mi kinh dòng Lympho
x
Đa hồng cầu vô căn
x
Tăng tiểu cầu tiên phát
x
Hội chứng rối loạn sinh tủy, suy tủy xương
x
Thalassemia
x
U lympho ác tính
x
Đa u tủy xương, bệnh Waldernstrom
x
Hội chứng thực bào tế bào máu
x
4
Mắc các bệnh máu và cơ quan tạo máu biểu hiện ở mức độ nặng với biểu hiện lâm sàng: không tự phục vụ được; bệnh ở giai đoạn cuối khó hồi phục; bệnh đã có nhiều biến chứng, cơ thể suy sụp, không đi lại được, trí tuệ giảm sút, khó tiếp xúc, không có khả năng làm việc, gồm:
Lơ xê mi cấp dòng tủy; Lơ xê mi cấp dòng Lympho
x
Lơ xê mi kinh dòng Bạch cầu hạt; Lơ xê mi kinh dòng Bạch cầu hạt-mono
x
Lơ xê mi kinh dòng Lympho
x
Đa hồng cầu vô căn
x
Tăng tiểu cầu tiên phát
x
Hội chứng rối loạn sinh tủy, suy tủy xương
x
Thalassemia
x
U lympho ác tính
x
Đa u tủy xương, bệnh Waldernstrom
x
Hội chứng thực bào tế bào máu
x
XI.
RĂNG HÀM MẶT
1
Tình trạng răng
Không có răng sâu, răng mòn, không có chỉ định điều trị tủy
x
Răng sâu, răng mòn đã hàn, răng đã điều trị tủy
x
Răng sâu, răng mòn chưa được hàn, răng có chỉ định điều trị tủy, điều trị tủy lại
x
2
Tình trạng tổ chức quanh răng
Tổ chức quanh răng bình thường
x
Viêm lợi hoặc viêm quanh răng đã điều trị ổn định
x
Viêm lợi hoặc viêm quanh răng chưa được điều trị hoặc đã được điều trị nhưng có biến chứng, tái phát
x
3
Tình trạng mất răng
Còn đủ răng
x
Mất răng đã làm phục hình
x
Mất răng chưa làm phục hình
x
4
Tình trạng vùng miệng, hàm mặt
Không có bệnh lý
x
Có bệnh lý lành tính, điều trị ổn định
x
Có bệnh lý lành tính hàm mặt để lại di chứng chức năng và thẩm mỹ
x
XII.
TAI MŨI HỌNG
1
Thính lực: đo thính lực đơn âm
Bình thường, nhẹ 0-40dB
x
Trung bình 40-60dB
x
Nặng 70-90dB
x
Điếc 2 tai mức độ sâu > 90dB, Chóng mặt mức độ nặng không đáp ứng với điều trị
x
2
Tai ngoài
Bình thường
x
Viêm ống tai ngoài mạn tính hoặc hẹp, dị dạng ống tai, u lành tính tai ngoài
x
Viêm ống tai ngoài ác tính
x
3
Tai giữa – xương chũm
Bình thường
x
Viêm tai xương chũm mạn tính có mủ nhày hoặc có thủng màng nhĩ
x
Viêm tai xương chũm có cholesteatoma
x
4
Tai trong
Bình thường
x
Viêm tiền đình ốc tai, u tai trong
x
5
Mũi xoang
Bình thường
x
Viêm mũi xoang cấp tính, dị hình vách ngăn, chảy máu mũi
x
U lành tính mũi xoang, Viêm mũi xoang mạn tính
x
6
Họng – Amydan
Bình thường
x
Viêm họng, viêm amydan mạn tính đơn thuần không hoặc ít ảnh hưởng chức năng
x
Viêm họng, viêm amydan mạn tính tái phát đợt cấp nhiều lần
x
U lành tính của họng
x
7
Thanh quản
Bình thường
x
Viêm thanh quản mạn tính
x
U lành tính thanh quản
x
Liệt dây thần kinh hồi quy không ảnh hưởng chức năng
x
Liệt dây thần kinh hồi quy có ảnh hưởng chức năng
X
Biến dạng thanh quản do chấn thương, sẹo hẹp, sau viêm đặc hiệu… có ảnh hưởng đến chức năng nhưng còn khả năng giao tiếp
x
Biến dạng thanh quản do chấn thương, sẹo hẹp, sau viêm đặc hiệu… có ảnh hưởng đến chức năng không còn khả năng giao tiếp
x
XIII.
MẮT
Cơ sở để phân loại: Dựa vào
Thị lực của Mắt tốt hơn, sau khi đã chỉnh kính tối ưu
Thị trường đo được ở 2 mắt
Chỉ cần có một trong hai tiêu chí về thị lực hoặc thị trường là đủ để xếp loại C hoặc D
Nguyên nhân gây giảm thị lực, thị trường ở hai mắt.
20/20 đến 20/25, Thị trường 02 Mắt ≥ 20 độ
x
≤ 20/30 đến < 20/40, Thị trường 02 Mắt ≥ 20 độ
x
≤ 20/40 đến 20/70, Thị trường 02 Mắt ≥ 20 độ
x
< 20/70 đến 20/200, Thị trường 02 Mắt < 20 độ
x
< 20/200 đến 20/200 đến Sáng tối âm tính, Thị trường 02 Mắt < 10 độ
x
Sau khi khám tổng quát mát nếu thị lực ở mức C, D: Cần khám chuyên khoa Mắt để xác định nguyên nhân gây nên giảm thị lực và phân loại nguyên nhân gây giảm thị lực ở nhóm nào để có thể điều trị:
Nhóm nguyên nhân có thể chữa được: cán bộ có thể khám và điều trị, sau đó sẽ đánh giá lại tình trạng thị lực, thị trường và xếp loại sức khỏe;
Nhóm nguyên nhân không thể chữa được: Ghi rõ để Trưởng Đoàn khám bệnh sẽ tổng hợp và báo cáo Ban BVCSSKCBTW.
XIV.
Ung thư
Trong tất cả các trường hợp đã mắc bệnh ung thư, cần được hội chẩn chuyên khoa và được Hội đồng chuyên gia ung thư đánh giá tình trạng bệnh, tiên lượng mức độ nặng, ước lượng thời gian sống thêm và khả năng lao động, dựa trên dữ liệu thực tế của người bệnh và bằng chứng khoa học hiện có.
Mẫu phiếu khám sức khỏe cán bộ
ĐƠN VỊ ………………….Mã số Hồ sơ ……………………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc-
PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE CÁN BỘ
(Đợt khám ngày tháng năm …….)
I.HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………………………………….
2.Sinh ngày …. tháng …. năm ………………………………………………………………………
3.Giới: Nam □ Nữ □
4.Số điện thoại liên lạc: ………………………………………………………………………………
5.Khi cần báo tin cho ai (họ tên, địa chỉ, số SĐT liên hệ)
…………………………………………………………………………………………………………….
6.Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………….
7.Cơ quan công tác: ……………………………………………………………………………………
8.Chức vụ: ………………………………………………………………………………………………
II.TIỀN SỬ BỆNH CỦA BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH
1.Tiền sử bản thân
1.1.Thói quen sinh hoạt
Đề nghị Ông /Bà đánh dấu X vào ô thói quen tương thích
1) Một ngày ngủ mấy tiếng (giờ)
□ < 5
□ < 7
□ ≤ 8
□ > 8
Khác ………………
2) Đêm ngủ
□ Mất ngủ
□ Hay thức giấc
□ Dậy sớm
□ Ngủ ngon
Khác ………………
3) Hiện tại chơi môn thể thao nào
□ Đi bộ
□ Cầu lông/tenis
□ Bơi lội
□ Golf
Khác ………………
4) Thời gian trung bình chơi thể thao (phút)/ngày ………………………………………………..
5) Hút thuốc
Thuốc lá □
Xì gà □
□ Không hút
□ Nếu hút ghi số lượng điếu …/ngày
□ Số năm đã hút …….
Khác ………………
6) Uống rượu bia
□ Không
□ Thỉnh thoảng
□ Uống nhiều
Số năm đã uống …….
Khác ………………
7) Ăn mặn
□ Ăn rất mặn
□ Ăn mặn
□ Ăn nhạt vừa
□ Ăn nhạt
Khác ………………
8) ĂN ngọt
□ Ăn rất ngọt
□ Ăn ngọt
□ Ăn ngọt vừa
□ Ăn nhạt
Khác ………………
1.2.Tiền sử mắc bệnh
Ông /bà có mắc các bệnh nào sau đây không (Nếu có thì tích vào câu tương ứng)
1) Tim mạch
□ Tăng HA
□ Bệnh ĐM vành
□ Suy tim
□ RL nhịp tim
Khác ………………
2) Hô hấp
□ Lao
□ Hen
□ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
□ Tràn dịch/khí màng phổi
Khác ………………
3) Nội tiết
□ Đái tháo đường
□ Cường tuyến giáp
□ Suy tuyến giáp
□ Suy tuyến thượng thận
Khác ………………
4) Tiêu hóa
□ Loét dạ dày
□ Viêm đại tràng
□ Sỏi mật
□ Viêm gan
Khác ………………
5) Thận, tiết niệu
□ Viêm cầu thận
□ Sỏi thận
□ U xơ TLT
□ Suy thận
Khác ………………
6) Thần kinh, tâm thần
□ Động kinh
□ Liệt
□ Loạn thần
□ Giảm trí nhớ
Khác ………………
7) Xương, khớp
□ Gút
□ Thoái hóa khớp
Thoát vị đĩa đệm
□ Gù vẹo, quá ưỡn
Khác ………………
8) Da liễu
□ Luput
□ Vẩy nến
□ Viêm loét da
□ Bệnh Eczema
Khác ………………
9) Bệnh về máu
□ Thiếu máu
□ Suy tủy xương
□ Lơ xê mi
□ Xuất huyết giảm tiểu cầu
Khác ………………
10) RHM
Viêm lợi
□ Viêm quanh cuống
□ Sâu răng
□ Mất răng (số lượng)
Khác ………………
11) TMH
□ Viêm tai giữa
□ Ù tai
□ Viêm xoang
□ Viêm họng/T.quản
Khác ………………
12) Mắt
□ Glocom
□ Đục thủy tinh thể
□ Chấn thương mắt
□ Tật khúc xạ
Khác ………………
13) Sản, phụ khoa
□ RL kinh nguyệt
□ Mổ đẻ
□ Triệt sản
□ Vô sinh
Khác ………………
14) Ung thư các cơ quan
□ hệ hô hấp
□ hệ tiêu hóa
□ CQ hệ tiết niệu
□ hệ tạo máu
Khác ………………
15) Bệnh khác ………………………………………………………………………………………..
1.3.Tiền sử khác
a)Tiền sử dị ứng với thuốc, thức ăn (nếu có ghi cụ thể):
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
b)Ông (bà) có đã điều trị bệnh thuốc gì không? (Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
c)Thủ thuật và phẫu thuật đã được làm (nếu có ghi cụ thể tên thủ thuật, phẫu thuật, năm thực hiện)
………………………………………………………………………………………………………..
1.4.Hiện tại đang bị mắc bệnh gì và đang dùng thuốc gì? (nếu có ghi cụ thể)
………………………………………………………………………………………………………..
2.Tiền sử gia đình: trong gia đình có ông /bà, bố, mẹ, anh chị em ruột mắc các bệnh sau đây không? (Nếu có thì tích vào câu tương ứng)
□ Tăng HA
Bệnh ĐM vành
Đái tháo đường
Loét dạ dày
□ Hen
□ Lao
□ Bệnh về thần kinh
□ Rối loạn tâm thần
□ Loãng xương
□ Dị ứng
□ Ung thư
Khác……………
………………….
………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………., ngày … tháng … năm …Người khai thác tiền sử(Ký và ghi rõ họ, tên)
III.KHÁM LÂM SÀNG
Phần A.HỎI BỆNH
Triệu chứng cơ năng
□ Khó thở □ Hồi hộp đánh trống ngực □ Ho □ Khàn tiếng □ Uống nhiều, đái nhiều □ Ợ hơi,
□ Ợ chua □ Giảm trí nhớ □ Mất ngủ □ Hoa mắt, chóng mặt □ Ù tai □ Nghe kém □ Đau họng
□ Nuốt khó □ Nghẹn □ Nhìn mờ □ Đái buốt, đái rắt, □ Đại tiện nhầy □ Đại tiện máu □ Táo bón
□ RL kinh nguyệt
□ Khác ……………………………………………………………………………………………
Triệu chứng đau
□ Đầu □ Cổ □ Ngực □ Bụng □ Thắt lưng □ Các khớp □ Xương □ Cơ □ Tai □ Mắt
□ Răng □ Họng
□ Đau khác ……………………………………………………………………………………………
PHẦN B.KHÁM THỰC THỂ
KHÁM THỂ LỰC VÀ TOÀN THÂN
1.Thể lực
Chiều cao: ………… cm; Cân nặng: ………….kg;
BMI [cân nặng/(chiều cao)2]: ……………………………………………………………………………..
2.Toàn thân
Da, niêm mạc ……………………………………………………………………………………..
Lưỡi, hơi thở ……………………………………………………………………………………..
Tinh thần ………………………………………………………………………………………….
Hạch ngoại vi ……………………………………………………………………………………..
Khác ……………………………………………………………………………………………….
KHÁM NỘI KHOA
3.Tim mạch
Nhịp tim ……………………………………………………………………………………………….
Tần số tim ……………………………………………………………………………………………….
Tiếng tim ……………………………………………………………………………………………….
Huyết áp: …………………mmHg
Các triệu chứng khác …………………………………………………………………………………
Khám hệ thống mạch máu
Động mạch ……………………………………………………………………………………………….
Tĩnh mạch ……………………………………………………………………………………………….
4.Hô hấp
Lồng ngực ……………………………………………………………………………………………….
Nhịp thở ………… lần/phút
Khám phổi ……………………………………………………………………………………………….
5.Khám bụng:
Tiêu hóa: ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Thận, tiết niệu: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6.Xương – Khớp: …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
7.Nội tiết: ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
8.Tâm thần – Thần kinh ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
BÁC SĨ(Ký và ghi rõ họ tên)
KHÁM CHUYÊN KHOA
BÁC SĨ(Ký và ghi rõ họ tên)
9.Ngoại khoa
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
10.Sản phụ khoa
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
11.Da Liễu
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
12.Răng hàm mặt
Kết quả khám:
Hàm trên: …………………………………………………………………
Hàm dưới: …………………………………………………………………
Tóm tắt kết quả: ……………………………………………………………
13.Tai mũi họng
Tình trạng tai ngoài (vành tai, ống tai….) ………………………………
Thính lực:
Tai trái: Nói thường: ……………..m; Nói thầm: …………..m
Tai phải: Nói thường: …………….m; Nói thầm: …………..m
Đo thính lực (nếu có chỉ định)
Tai trái …………………………………………………………………
Tai phải …………………………………………………………………
Nội soi TMH (nếu có chỉ định) …………………………………………
Tóm tắt kết quả: …………………………………………………………
14.Mắt
Kết quả khám thị lực:
Không kính: Mắt phải: ………… Mắt trái: ………….
Có kính: Mắt phải: ……….. Mắt trái: …………..
Nhãn áp ……………………………………………………………………..
Thủy tinh thể …………………………………………………………………
Soi đáy mắt (nếu có chỉ định) ………………………………………………
Tóm tắt kết quả: ……………………………………………………………
15.Khám khác:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
PHẦN C: CẬN LÂM SÀNG
(Những danh mục Cận lâm sàng in đậm chỉ thực hiện nếu có chỉ định) Ghi tóm tắt kết quả (phần chi tiết có phiếu kết quả kèm theo)
I.Siêu âm
(1)Siêu âm Bụng: (Gan, Mật, Tụy, Lách, Thận, Bàng quang, Tiền liệt tuyến, Tử cung, Phần phụ)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(2)Siêu âm vú (đối với nữ)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(3)Siêu âm tuyến giáp
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(4)Siêu âm Tim
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(5)Siêu âm mạch máu
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(6) Siêu âm đầu dò âm đạo
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(7)Siêu âm khác (Nếu có chỉ định)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
II.Điện tâm đồ
(8)Điện tâm đồ
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
III.Xquang
(9)Chụp Xquang ngực thẳng, nghiêng
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(10)Chụp XQ vú 2 tư thế
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(11)Chụp XQ cột sống (Nếu có chỉ định)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(12)Chụp Xquang khác (Nếu có theo chỉ định)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
IV.Chụp Cắt lớp vi tính (Nếu có theo chỉ định)
(13)Chụp Cắt lớp vi tính phổi liều thấp
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(14)Chụp Cắt lớp vi tính mạch vành
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(15)Chụp Cắt lớp vi tính khác
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
V.Chụp Cộng hưởng từ (MRI) (nếu có chỉ định)
(16)Não-mạch não
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(17)Cột sống cổ
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(18)Cột sống thắt lưng
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(19)Chụp MRI khác
VI.PET/CT (nếu có chỉ định)
(20)PET/CT toàn thân
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VI.Nội soi (nếu có chỉ định)
(21)Nội soi dạ dày, tá tràng
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(22)Nội soi đại tràng
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(23)Nội soi khác
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VII.Đo mật độ xương (nếu có chỉ định)
(24)Đo mật độ xương
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VIII.Các thăm dò chức năng khác: (nếu có chỉ định)
…………………………………………………………………………………………………………
Phần D: XÉT NGHIỆM (Có Danh mục xét nghiệm đính kèm)
Ghi tóm tắt kết quả (phần chi tiết có phiếu kết quả kèm theo)
I.Máu
1.Huyết học
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.Sinh hóa
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.Dấu ấn ung thư
…………………………………………………………………………………………………………
II.Vi sinh, miễn dịch
…………………………………………………………………………………………………………
III.Nước tiểu
…………………………………………………………………………………………………………
IV.Phân
…………………………………………………………………………………………………………
V.Phiến đồ âm đạo/Cổ tử cung
…………………………………………………………………………………………………………
VI.Giải phẫu bệnh
…………………………………………………………………………………………………………
PHẦN E. KẾT LUẬN
1.Các bệnh chính (nếu có)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.Hướng theo dõi và điều trị
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.Xếp loại sức khỏe: Loại: ………………………………………………………………………
………., ngày … tháng … năm …
Chủ tịch Hội đồngChuyên môn miền ……….(Ký và ghi rõ họ tên)
Giám đốc Bệnh viện …………….(Ký tên, đóng dấu)
Trưởng Đoàn khám(Ký và ghi rõ họ tên)
Trưởng Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương(Ký tên đóng dấu)
DANH MỤC XÉT NGHIỆM
(Những danh mục xét nghiệm in đậm chỉ thực hiện nếu có chỉ định)
1.HUYẾT HỌC
(1)Nhóm máu ABO, Rh: (đóng dấu, không viết tay) …………………………………………………
(2)□ 1. Số lượng hồng cầu máu ngoại vi
(3)□ Hemoglobin
(4)□ Hematocrit
(5)□ Hồng cầu lưới
(6)□ Số lượng bạch cầu
(7)□ Công thức bạch cầu
(8)□ Số lượng tiểu cầu
(9)□ Máu lắng (Máy tự động)
Xét nghiệm đông máu cơ bản
(10)□ PT
(11)□ APTT
(12)□ Fibrinogen
Xét nghiệm khác: (Nếu có chỉ định)
(13)□ MCV
(14)□ MCH
(15)□ MCHC
(16)□ Hồng cầu có nhân
(17)□ KST sốt rét
2.SINH HÓA MÁU
(18)□ Glucose
(19)□ HbA1C
(20)□ Ure
(21)□ Creatinin
(22)□ AST (GOT)
(23)□ ALT (GPT)
(24)□ GGT
(25)□ Acid Uric
(26)□ Cholesterol TP
(27)□ antoanvesinh.com
(28)□ antoanvesinh.com
(29)□ Triglyceride (TG)
(30)□ Lipid
(31)□ Bilirubin TP
(32)□ Bilirubin TT
(33)□ Protein TP
(34)□ Albumin
(35)□ Điên giải đồ (Na+, K+, Cl-)
(36)□ Canxi TP
(37)□ Canxi ion
(38)□ CRP
(39)□ Sất
(40)□ Ferritin
(41)□ TSH
(42)□ FT4
(43)□ Xét nghiệm khác: (Nếu có chỉ định)
……………………….
2.XÉT NGHIỆM DẤU ẤN UNG THƯ
(Lưu ý: Các xét nghiệm in đậm chỉ thực hiện nếu có chỉ định)
1.Phổi
2.Gan
3.Vú
4.Tuyến giáp
5. uyến tiền liệt
(44) □ CYFRA 21-1
(45) □ SCC
(46) □ NSE
(47) □ ProGRP
(48) D AFP
(49) □ PIVKA II
(50) □ CA 15-3
(51) □ CA 27.29
(52) □ CEA
(53) □ Thyroglobulin
(54) □ Calcitonin
(55) □ PSA (cả total PSA và free PSA)
6.Dạ dày
7.Đại tràng
8.Cổ tử cung
9.Đường mật, tụy
10.Buồng trứng
(56) □ CA 19-9
(57) □ CEA
(58) □ CEA
(59) □ SCC
(60) □ CA 19-9
(61) □ CEA
(62) □ CA 125
(63) □ HE4
11.Tinh hoàn
12.U nguyên bào thần kinh
13.U lympho, bạch cầu
14.U thần kinh nội tiết
15.Khác
(64) □ Beta-hCG
(65) □ NSE
(66) □ Beta2 Micro globulin
(67) □ LDH
(68) □ Chromogranin A (CgA)
5.XÉT NGHIỆM VI SINH & MIỄN DỊCH
VI SINH
(69) □ HbsAg
(70) □ HbsAb
(71) □ Anti – HCV
(72) □ HPV (nữ)
(73) □ Vi khuẩn Helicobacter pylori (HP)
MIỄN DỊCH (Nếu có chỉ định)
□ Anti – HBs
□ HCV RNA
□ HbeAg
□ Anti – HBe
□ Anti – HBc IgG
□ Anti – HBc IgM
□ Anti – HAV-IgM
□ Anti – HAV-total
□ Toxoplasma IgM
□ Toxoplasma IgG
□ Rubella-IgM
□ RubelIa-IgG
□ Cytomegalovirus (CMV IgM)
□ Cytomegalovirus (CMV IgG)
□ VDRL
□ H. Pylori IgG & CIM
□ Dengue IgG & IgM
Khác ……………………..
6.XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU
(74) □ pH
(75) □ Tế bào
(76) □ Cặn nước tiểu
(77) □ Protein
(78) □ Glucose
(79) □ Micro Albumine
Các xét nghiệm khác (Nếu có chỉ định)
□ Nước tiểu 10 thông số
□ A/C
□ ………………………………………….
7.XÉT NGHIỆM PHÂN
(80) □ Máu trong phân (FOB)
(81) □ Ký sinh trùng (KST)
(82) □ Khác (ghi cụ thể) ……………………..
8.GIẢI PHẪU BỆNH: (Nếu có chỉ định)
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….