I. HÀNH CHÁNH:
– Họ tên BN : NGUYỄN THỊ R. – Giới : nữ, Tuổi : 70 – Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM – Ngày nhập viện : 18h30, 10/12/2014 – Ngày làm bệnh án : 15h00, 12/12/2014
II. LÝ DO NHẬP VIỆN : đau hạ sườn phải, ngày 4
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 4 ngày, BN đột ngột đau hạ sườn P, đau âm ỉ, không lan, không có tư thế giảm đau, mua thuốc giảm đau uống nhưng không hết. BN không sốt, không buồn nôn
Ngày NV, khởi phát sau ăn sáng khoảng 30 phút, BN đau quặn hạ sườn P, đau từng cơn trên nền đau âm ỉ, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút, không lan, không có tư thế giảm đau, kèm buồn nôn, nôn ra thức ăn, nôn xong không bớt đau, đại tiện được, gaz (+). Cơn đau ngày càng tăng dần về tần số và cường độ -> NV BV 115
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
– PARA 3002
– Đái tháo đường type 2 điều trị đều, chẩn đoán tại BV Bình Dân cách đây 4 năm, điều trị tại BV Quận 12.
– Suy tắc tĩnh mạch chi dưới trái, suy van tĩnh mạch, được chẩn đoán và phẫu thuật tại BV Bình Dân cách đây 4 năm
– Không uống rượu bia, không hút thuốc lá
2. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý tim mạch, huyết học, đái tháo đường, lao.
V. KHÁM:
1. Tổng trạng:
– BN tỉnh, tiếp xúc tốt – Sinh hiệu: M: 90 L/ph, HA: 120/80 mmHg, NĐ: 38°C, NT: 20 l/ph – CN: 62 kg, CC: 1.55 m, BMI: 25.8. Thể trạng mập – Mạch quay rõ, chi ấm
– Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
– Không phù chi
– Tuyến giáp không to, khí quản không bị đẩy lệch
– Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Ngực:
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ – Rung thanh đều 2 bên, không điểm đau khu trú – Gõ trong – Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
3. Bụng:
– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục, không sẹo mổ cũ
– Nhu động ruột 4 l/p
– Gõ trong, gõ đục vùng thấp (-)
– Bụng mềm, ấn đau HS(P), Murphy (+)
– Sờ thấy một khối tròn, chắc, ở HS(P), khoảng 3×2 cm, bề mặt trơn láng, di động theo nhịp thở, ấn đau.
– Gan, lách không sờ chạm, chiều cao gan 11 cm. Rung gan (-). Nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-)
– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
4. Cơ – xương – khớp:
Cột sống không gù vẹo
Không giới hạn vận động hay yếu liệt chi
5. Các hệ cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nữ, 70 tuổi, nhập viện vì đau hạ sườn P ngày 4
- Đau quặn từng cơn trên nền đau âm ỉ hạ sườn P
- Buồn nôn, nôn
- Khám sờ thấy một khối tròn, chắc, ở HSP, khoảng 3×3 cm, bề mặt trơn láng, di động theo nhịp thở, ấn đau.
- Murphy (+)
- Tiền căn:
- Đái tháo đường type 2 điều trị đều
- Suy tắc tĩnh mạch chi dưới trái, suy van tĩnh mạch
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Đau quặn HS (P)
- Murphy (+)
- Sốt 38°C
- Đái tháo đường type 2
- Suy tắc tĩnh mạch chi dưới, suy van tĩnh mạch
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm túi mật cấp nghi do sỏi/Đái tháo đường type 2, Suy tắc tĩnh mạch chi dưới trái, suy van tĩnh mạch
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Viêm gan cấp
Nhiễm trùng đường mật
Áp xe gan
Loét dạ dày tá tràng
IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Khám thấy 1 khối ở HSP 3×3 cm, ấn đau, di động theo nhịp thở, bề mặt trơn láng, nghĩ nhiều là túi mật do vị trí phù hợp BN có cơn đau quặn hạ sườn P, sốt nhẹ 38°C, có yếu tố nguy cơ của viêm túi mật 4F (nữ, 70 tuổi, sanh 3 con, thể trạng mập), khám sờ thấy khối ở HSP nghĩ nhiều là túi mật, Murphy (+)
-> nghĩ nhiều viêm túi mật cấp do sỏi. BN sốt, ấn đau HS(P) -> chưa loại trừ được viêm gan cấp
BN sốt, ấn đau HS(P), tuy nhiên không vàng da vàng mắt -> ít nghĩ nhiễm trùng đường mật hơn
BN sốt, ấn đau HS(P) -> chưa loại trừ áp xe gan, tuy nhiên khám thấy gan không to, không vàng da vàng mắt, nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-) -> ít nghĩ áp xe gan hơn Nghĩ có thể đau do loét dạ dày tá tràng do BN khởi phát đau sau ăn. Tuy nhiên ít nghĩ hơn những chẩn đoán khác vì BN nôn xong không đỡ đau, tính chất cơn đau không điển hình.
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
Công thức máu
Ion đồ
Đường huyết, HbA1C
Ure, Creatinine
AST, ALT, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp
Amylase máu
Siêu âm bụng CT Scan bụng X quang ngực thẳng
ECG
Tổng phân tích nước tiểu
XI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
Công thức máu :
WBC 15.4 K/uL Neu% 72.2 % RBC 3,94 M/uL
Hgb 13,6 g/dL
Hct 39,2 %
MCV 99,5 fLMCH 34,5 pg MCHC 34,7 g/dL PLT 155 K/uL
Ion đồ : Na 141 mmol/l, K 3,7 mmol/l, Cl 103 mmol/l
Sinh hóa máu :
Glucose 162 mg/dL HbA1C 5,4 %
Urea 26,3 mg/dL
Creatinine 0,82 mg/dL
eGFR/MDRD 68,34 mL/mm/1,73m2 AST 23 U/L ALT 25 U/L Bilirubin TT 0,56 mg/dL Bilirubin TP 1,68 mg/dL
Total cholesterol 128 mg/dL
Triglycerides 109 mg/dL HDL 41 mg/dL LDL 58 mg/dLSiêu âm bụng : túi mật có sỏi d#17mm, thành túi mật dày d#5mm, đường mật trong gan không giãn, ống mật chủ không giãn
Kết luận : sỏi túi mật/ dày thành túi mật nhẹ (xơ dày)
Gan nhiễm mỡ
CT Scan: không có làm
XQuang ngực thẳng : không có bất thường
ECG : nhịp xoang đều, 75 lần/phút
TPTNT : không có làm
XII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
BC tăng cao, đa nhân trung tính chiếm ưu thế, BN có tính trạng nhiễm trùng cấp Siêu âm cho kết quả túi mật có sỏi d#17mm, thành túi mật dày, đường mật trong gan không giãn, ống mật chủ không giãn, phù hợp với viêm túi mật cấp do sỏi túi mật Bilirubin tăng nhẹ, phù hợp với bệnh cảnh viêm túi mật cấp
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Viêm túi mật cấp do sỏi túi mật/Đái tháo đường type 2, Suy tắc tĩnh mạch chi dưới trái, suy van tĩnh mạch
XIV. HƯỚNG XỬ TRÍ:
1. Nội khoa:
Nhịn ăn và đặt ống thông mũi-dạ dày để tránh kích thích túi mật và tụy
Truyền dịch
Kháng sinh điều trị
Theo dõi BC mỗi 6h, nhiệt độ mỗi 2h, khám bụng lại mỗi 3h
2. Ngoại khoa:
Sắp xếp BN mổ chương trình.
Nội dung : phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
Lý do : để ngừa diễn tiến thành hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật, thủng túi mật
Chuẩn bị tiền phẫu:
– Đề nghị CLS tiền phẫu : công thức máu, TQ, TCK, AST, ALT, Bilirunbin TP, Bilirubin TT, đường huyết, Siêu âm tim, ECG và X quang ngực thẳng
– Hội chẩn khoa nội tim mạch về nguy cơ của bệnh nền Suy tắc tĩnh mạch chi dưới, suy van tĩnh mạch lên tiên lượng cuộc mổ và tiên lượng thuyên tắc sau mổ.
XV. TIÊN LƯỢNG:
Biến chứng phẫu thuật : chảy máu, tụ dịch trong xoang bụng, tổn thương đường mật, tổn thương tạng rỗng
Biến chứng thuyên tắc : nhồi máu cơ tim, nhồi máu não